Surat Pernyataan Penerima Informasi Medis dan Pengambil Keputusan

Kemarin terjadi suatu kejadian yang memaksa saya menulis blog ini. Ceritanya terdapat seorang pasien dengan penyakit kompleks (komplikasi) dengan harapan hidup yang tipis. Pasien ini memiliki banyak anak dan banyak keluarga, sehingga setiap saat penunggu berganti.Wal hasil, setiap diberikan suatu informasi, pasti ada yang merasa belum menerima informasi, sehingga terjadi keributan. Untuk itulah saya buat ketikan ini, semoga berguna bagi pihak medis/rumah sakit dalam memberikan pelayanan optimal kepada pasien. Surat ini ditandatangani saat pasien masuk, untuk persetujuan setiap akan dilakukan tindakan harus dimintakan. Form ada di posting terpisah,

Surat Pernyataan Penerima Informasi Medis dan Pengambil Keputusan

Rekam medis, data medis serta kondisi kesehatan pasien bersifat rahasia. Oleh karena itu, pemberian informasi dari pihak rumah sakit atas:

Nama Pasien                  :

Umur                                :

Nomor rekam medis  :

Dirawat di                        :

kami mohon hanya diberikan kepada beberapa orang keluarga  yang kami tunjuk :

Nama                      : Umur                     : Alamat                    : Nomor identitas : Adalah Pasien Tanda tangan :	Nama                        : Umur                       : Alamat                      : Nomor identitas   : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :
Nama                      : Umur                     : Alamat                    : Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :	Nama                        : Umur                       : Alamat                      : Nomor identitas   : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :

Selain pihak yang kami tunjuk, kami mohon pihak rumah sakit tidak memberikan informasi apapun. Setelah diberikan informasi tersebut akan kami diskusikan. Keputusan tindakan medis yang akan dilakukan akan kami sampaikan kepada pihak rumah sakit. Agar tidak terjadi kesalah pahaman mengenai setuju atau tidaknya  rencana terapi, pihak pasien menunjuk:

Prioritas 1 Nama                      : Umur                     : Alamat                    : Nomor identitas : Adalah Pasien Tanda tangan :	Prioritas 2 Nama                        : Umur                       : Alamat                      : Nomor identitas   : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :
Prioritas 3 Nama                      : Umur                     : Alamat                    : Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :	Prioritas 3 Nama                        : Umur                       : Alamat                      : Nomor identitas   : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :

Jika salah satu atau lebih pihak yang ditunjuk memberikan persetujuan maka tindakan dapat dilakukan. Persetujuan selain pihak diatas dinyatakan tidak sah.

Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Informed Consent Mondok

Bersama ini, saya :

Nama   :  ………………………………………………………………………….

Umur   :  …………………………………………………………………………

Alamat            :  …………………………………………………………………………

Bukti diri dan nomor bukti diri  : …………………………………………………

Menyetujui  pemondokan pasien di ruang ………………../ kelas………………..

Nama   :  …………………………………………………………….……………

Umur   : ……………………………………………………………………………

Nomor rekam medis: …………………………………………………………….

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………………………….……………

Pembiayaan     : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui pemondokan pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien.  Selama dalam masa perawatan, kami  mempercayakan perawatan kepada tenaga medis di Rumah Sakit Raihan, dan tidak mengintervensi dengan terapi selain dari pihak Rumah Sakit. Seandainya terdapat usulan terapi dapat disampaikan langsung kepada dokter yang merawat pasien.  Jika usulan tersebut disetujui dokter maka dapat dilakukan, dan jika dokter  menolak maka tindakan tersebut tidak dapat dilakukan.

Mengenai perubahan, penambahan dan pengurangan terapi kami mohon dokter yang merawat mendiskusikan dengan pihak keluarga, kecuali  dalam keadaan gawat dan/atau darurat dokter dapat segera memberikan  terapi  untuk penyelamatan jiwa tanpa persetujuan terlebih dahulu. Jenis obat yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan.

Pasien dan keluarga berhak untuk menerima ataupun menolak suatu terapi yang akan diberikan. Kami sadar  seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi akan kami pertimbangkan dengan baik.

Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________) Saksi II  pihak Rumah Sakit (________________________________)

Yogyakarta,   -     -2011 Pembuat pernyataan, (_________________________________) Saksi keluarga, (_________________________________)

.

Informed Concsent Pre Operasi

Bersama ini, saya :

Nama   :  ……………………………………………………………………………….

Umur   :  …………………………………………………………………………..……

Alamat            :  …………………………………………………………………………

Bukti diri dan nomor bukti diri  : …………………………………………….…………

Menyetujui  tindakan operasi : …………………………………………………….…..

Kepada pasien :

Nama   :  …………………………………………………………….……….…………

Umur   : …………………………………………………………….……………..……

Nomor rekam medis: …………………………………………….…………………….

Pasien di ruang ………………../ kelas………………..

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………….…………………….……………

Pembiayaan     : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui  tindakan operasi kepada pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Penjelasan mengenai tindakan operasi telah dijelaskan, sebagian penjelasan ada pada lampiran. Berikut ini kami sampaikan kondisi/keadaan ringkas pasien yang kami ketahui: (coret yang tidak perlu)

1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) dengan terapi ………………………………….
2. Diabetes dengan terapi ……………………………………………………………
3. Alergi terhadap:…………………………………………………………………..
4.  Asma dengan terapi ……………………………………………………………….
5. Sakit jantung dengan terapi ……………………………………………………….
6. Riwayat operasi sebelumnya ………………………………………………………
7. Obat pengencer darah, aspirin/plavix/clopidogrel/………………………………
8. Penyakit lainnya …………………………………………………………………

Mengenai jalannya, kesulitan dan komplikasi operasi kami mohon dokter menjelaskan kepada dengan pihak keluarga. Untuk penanganan kejadian yang tidak diharapkan tersebut, kami mohon dokter meminta persetujuan keluarga. Kecuali  dalam keadaan gawat dan/atau darurat  selama operasi sehingga dokter tidak dapat meninggalkan meja operasi, maka kami menyetujui tindakan penanganan sesuai prosedur dan menjelaskan segera setelah operasi berakhir, tanpa persetujuan terlebih dahulu. Jenis obat dan peralatan yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan.

Kami sadar  seluruh tindakan operasi mengandung resiko, sehingga keputusan untuk dilakukannya operasi telah kami pertimbangkan dengan baik.

Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien.

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________) Saksi II  pihak Rumah Sakit (________________________________)

Yogyakarta,   -     -2011 Pembuat pernyataan, (_________________________________) Saksi keluarga, (_________________________________)

Informed Consent “Menolak Mondok”

Bersama ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….…

Alamat : ……………………………………………………………......………

Bukti diri dan nomor bukti diri : …………………………………………………

Tidak setuju atau menolak pemondokan pasien

Nama : …………………………………………………………….……………

Umur : ……………………………………………………………………………

Nomor rekam medis: …………………………………………………………….

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………………………….…....…………

Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/………………………….....……….

Bersama ini saya tidak setuju atau menolak pemondokan pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Perawatan, pengobatan dan pengawasan dapat dilakukan langsung oleh pihak rumah sakit jika pasien dimondokkan. Seandainya pasien tidak dimondokkan kemungkinan dapat terjadi: (coret yang tidak perlu, dan lingkari nomer yang sesuai)

1. Terjadinya sumbatan saluran kencing yang dapat mengakibatkan gagal ginjal.  Pasien yang mengalami gagal ginjal mungkin diperlukan cuci darah seumur hidup. 
2. Infeksi keseluruh tubuh. Kencing yang tersumbat akan menjadi tempat hidup kuman dan kuman tersebut dapat menyebar ke peredaran darah dan akhirnya seluruh tubuh (sepsis).
3. Gangguan kadar garam tubuh yang dapat berakhir dengan kematian. 
4. Rusak/busuknya jaringan ginjal yang dapat berakibat diperlukannya tindakan pengangkatan ginjal dimasa datang.
5. Perdarahan (baik nyata ataupun yang tampak dengan mikroskop) yang akan mengakibatkan kekurangan darah.
6. Membesarnya tumor/kanker yang mungkin menyebar ke bagian tubuh lainnya.
7. Kematian.

Alasan penolakan mondok adalah(coret pernyataan yang tidak perlu, lingkari pernyataan yang sesuai):

1. keuangan

2. fikir-fikir

3. menunggu rundingan dengan ………………………………………….

4. mencari alternative pengobatan ke ……………………………………

5. mencari pendapat lain ke ………………………………………………

Pasien dan keluarga sadar bahwa berhak untuk menerima ataupun menolak pemondokan. Kami sadar seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi kami pertimbangkan dengan baik. Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien, dan pada saat ini kami belum menginginkan rawat mondok. Jika diwaktu yang akan datang kami ingin mondok, kami berhak untuk berobat kembali kerumah sakit ini.

Yogyakarta, – -2011

Pembuat pernyataan, (_________________________________)

Saksi keluarga,           (__________________________________)

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________)

Saksi II pihak Rumah Sakit (________________________________)

Informed Consent Menolak Operasi

Informed Consent Penolakan Operasi

Bersama ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Bukti diri dan nomor bukti diri : …………………………………………………

tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi …………………………………….

Terhadap pasien:

Nama : …………………………………………………………….……………

Umur : ……………………………………………………………………………

Nomor rekam medis: …………………………………………………………….

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………………………….……………

Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/………………………………….

Bersama ini saya tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Kami mengetahui tindakan operasi memiliki resiko, tetapi jika tidak dilakukan operasi akan berakibat yang lebih buruk. Seandainya pasien tidak dioperasi kemungkinan dapat terjadi: (coret yang tidak perlu, dan lingkari nomer yang sesuai)

1. Terjadinya sumbatan saluran kencing yang dapat mengakibatkan gagal ginjal.  Pasien yang mengalami gagal ginjal mungkin diperlukan cuci darah seumur hidup.
2. Infeksi keseluruh tubuh. Kencing yang tersumbat akan menjadi tempat hidup kuman dan kuman tersebut dapat menyebar ke peredaran darah dan akhirnya seluruh tubuh (sepsis).
3. Bagian tubuh yang membusuk semakin luas dan menyebar.
4. Gangguan kadar garam tubuh yang dapat berakhir dengan kematian.
5. Rusak/busuknya jaringan ginjal yang dapat berakibat diperlukannya tindakan pengangkatan ginjal dimasa datang.
6. Perdarahan (baik nyata ataupun yang tampak dengan mikroskop) yang akan mengakibatkan kekurangan darah. Perdarahan mungkin tidak dapat berhenti dan pasien menjadi shock.
7. Membesarnya tumor/kanker yang mungkin menyebar ke bagian tubuh lainnya.
8. Kematian.

Alasan tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi (lingkari nomor yang sesuai, coret pernyataan yang tidak perlu) adalah:

1. keuangan

2. fikir-fikir

3. menunggu rundingan dengan ………………………………………….

4. mencari alternative pengobatan ke ……………………………………

5. mencari pendapat lain ke ………………………………………………

Pasien dan keluarga sadar bahwa berhak untuk menerima ataupun menolak operasi. Jika pasien tidak dilakukan operasi saat ini maka mungkin kondisi pasien lebih buruk bahkan tidak memungkinkan operasi di masa datang.

Kami sadar seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi kami pertimbangkan dengan baik. Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien. Pada saat ini kami belum menginginkan operasi. Jika diwaktu yang akan datang kami menginginkan operasi, kami berhak untuk berobat kembali kerumah sakit ini.

Yogyakarta, – -2011

Pembuat pernyataan, (_________________________________)

Saksi keluarga,           (__________________________________)

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________)

Saksi II pihak Rumah Sakit (________________________________)