Setelah TURP

Setelah operasi TURP atau pengerokan prostat dapat terjadi beberapa komplikasi. Untuk mengamati dan jika perlu dilakukan penanganan komplikasi maka perlu perawatan khusus. Segera setelah TURP pasien ditampatkan di ruang khusus dengan pengawasan ketat (sering disebut RR atau ruang resusitasi).

Hal-hal yang terus dimonitor dalam ruangan ini antara lain tekanan darah, nadi, respirasi, kesadaran, keluhan mual muntah dan gangguan pandangan.Selain itu perlu diamati produksi kateter dan rasa nyeri di perut.

Tekanan darah diusahakan dalam kisaran normal. Tekanan darah yang terlalu tinggi (sistole diatas 150mmHg) akan menyebabkan pembuluh darah terbuka sehingga pendarahan setelah operasi akan berlanjut. Hal ini akan ditandai dengan kateter yang merah pekat. Jika keadaan berlanjut akan berakhir dengan shock dan kematian. tekanan darah yang rendah (sistole kurang dari 80mmHg) akan berakibat perfusi jaringan tidak baik.

Frekuensi nadi yang tinggi mungkin menrupakan tanda rasa nyeri yang tidak tertangani dengan analgetik (analgetik kurang adekuat) atau kompensasi akibat volume intravaskularyang kurang (akibat pendarahan). Untuk membedakan kedua hal tersebut dapat dilakukan dengan bertanya kepada pasien apakah terasa nyeri, memberikan infus 400cc NaCl 0,9% (sebagai chalange test). Jika nadi turun setelah chalange test maka peningkatan frekuensi nadi karena kekurangan volume intra vasa dan memerlukan resusitasi. Jika tetap tinggi mungkin diperlukan peningkatan analgetik.

Suhu tubuh harus dijaga dalam keadaan hangat dengan warmer blanket ataupun selimut tebal. Suhu ruangan yang dingin akan mengakibatkan pasien hipotermi dan sebagai respon metabolisme akan ditingkatkan oleh tubuh.

Monitor kesadaran, mual muntah dan gangguan pandangan yang tergangu mungkin karena ketidakseimbangan elektrolit, umumnya karena kadar natrium yang rendah. Jika volume intravaskular yakin baik, dapat diberikan furosemide intravenous bolus. Dengan pemberian diuretik ini diharapkan terjadi diuresis/kencing. Produksi kencing akan mengurangi volume intravaskular, tetapi elektrolit natrium relatif tidak ikut kedalam kencing. Sehingga kadar natrium akan naik (natrium tetap tetapi jumlah pelarut berkurang maka kadar akan naik). Koreksi selanjutnya dilakukan setelah hasil laboratorium ada. Gangguan pandangan umumnya bersifat sementara, meskipun demikian kondisi ini jarang terjadi.

Rasa nyeri di perut dapat bermakna adanya jendalan darah yang banyak di kandung kencing, sumbatan kateter, berlubangnya kandung kencing akibat operasi atau analgetik yang tidak adekuat. Jendalan darah yang banyak dapat menyebabkan nyeri jika jendalan sangat banyak sehingga kandung kencing sangat teregang. Nyeri karena sumbatan kateter karena cairan irigasi dari penampung tetap menetes sedangkan aliran kateter kebawah tak lancar, sehingga kandung kencing melendung. Kita akan curiga sumbatan kateter dan clot/jendalan darah berkumpul di kandung kencing jika kandung kencing teraba penuh (daerah suprapubik melendung dan mengeras). Untuk kedua masalah ini dapat diselesaikan dengan spooling dengan NaCl 0,9%. Kandung kencing berlubang dicurigai saat terasa nyeri yang menjalar hingga ke pundak (bahu), dan saat kateter disumbat dengan irigasi tetap dijalankan kandung kencing tidak penuh. Adekuat tidaknya analgetik dapat diketahui dari keluhan pasien dan frekuensi nadi.

Di ruang tersebut akan dialakukan pengambilan darah. Sampel darah sekitar 3 cc akan segera dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan kadar hemoglobin darah serta natrium dan kalium serum. Lama pemeriksaan elektrolit tersebut sekitar 1jam 45 menit, dan untuk hemoglobin/darah rutin selama 45 menit.

Jika secara klinis diketahui adanya penurunan kadar hemoglobin yang berat, misalnya saat operasi terjadi pendarahan yang hebat atau saat di ruang resusitasi kateter merah pekat terus maka dapat dilakukan transfusi dengan PRC (packed red cell).

Setelah diketahui kadar hemoglobin dan elektrolit segera lakukan koreksi jika diperlukan. Koreksi Hemoglobin mulai dilakukan jika kadar hemoglobin dibawah 10gr%. Kadar natrium serum dibawah 120mEq/L segera lakukan koraksi cepat dengan natrium 3%intravena, 120 hingga 130mEq/L lakukan koreksi lambat intravena dengan NaCl 0,9%. Diatas 130 mEq/L lakukan koreksi dengan kapsul garam.

Irigasi setelah TURP menggunakan cairan NaCl 0,9% atau sterilized water for irrigation. Kedua jenis cairan ini lazim digunakan di Indonesia.Setiap rumah sakit memiliki keputusan tersendiri. Kedua jenis cairan ini aman dan sudah terdapt penelitian yang mengungkapkannya. Di luar negri mungkin terdapat cairan lain seperti glisin, cytal ataupun lainnya tetapi cairan tersebut tidak masuk pasaran Indonesia.

Jumlah tetesan cairan irigasi untuk hari setelah operasi biasanya guyur. Hari pertama sekitar 60 tetes permenit. Hari kedua sekitar 40 tetes permenit. Hari ketiga intermiten. Meskipun demikian tetesan dapat bebrbeda antar pasien disesuaikan kondisi pasien.

Sitoskopi

Sistoskopi atau cystoscopy berasal dari kata cysto (kandung kemih) dan scopein (melihat) adalah suatu tindakan bedah yang bertujuan untuk melakukan penilaian kandung kencing, bladder neck, protrusi prostat dan verumontanum. Tindakan dapat dilakukan dengan pembiusan ataupun dengan anestesi lokal.
Secara tehnis pasien dilakukan dalam posisi litotomi. Kemudian dimasukkan jeli larut air sekitar 10 cc ke uretra. Kemudian sheath dimasukkan secara gentle ke vesica urinaria. Buli dikembangkan secara optimal dengan mengisikan sterilized water for irrigation sekitar 350 cc. Saat sistoskopi dilakukan penilaian, dengan hasil minimal:

1. apakah bladder neck tinggi?
2. adakah protrusi lobus medius?
3. apakah mukosa buli hiperemis?
4. adakah trabekulasi otot detrusor buli? jika ada apakah ringan, sedang ataukah berat?
5. adakah saculasi dan divertikel buli? jika ada dimana?
6. adakah masa/tumor? deskripsikan bentuk apakah papiler, pedunculated, velvety, cancerous? apakah rapuh? berada dimanakah tumor tersebut? apakah rapuh?
7. adakah batu?
8. apakah kedua muara ureter teridentifikasi? apakah terdorong oleh masa? tipe muara ureter juga harus disebutkan. Ataukah muara ureter tidak teridentifikasi karena tertutup lobus medius?
9. Seberapa panjangkah Kissing lobe prostat?
10. bagaimanakah verumontanum?
11. berapakah perkiraan volume kandung kencing?

Sebaiknya laporan sistoscopi dilengkapi dengan gambar.
Resiko tindakan sistoscopi antara lain:

1. urosepsis, jika terjadi refluks pada pasien dengan urine terinfeksi. Kondisi akan lebih berat jika terdapat vesicoureteral refluks.
2. perforasi (berlubangnya) kandung kencing.
3. perforasi bladder neck.
4. perforasi urethra.
5. trauma uretra yang dapat berakibat striktur uretra dimasa datang, meskipun semua resiko ini amat sangat jarang terjadi, tetapi tetap harus disampaikan kepada pasien.

Standar Laporan Sistoskopi

Hari, tanggal operasi						Kamar,kelas
Nama						No RM
Operator				Anestetist
Asisten 1				Penata 1
Asisten 2				Penata 2
Diagnosis  awal								ICD
								ICD
								ICD
Nama operasi		sistoscopi						ICD	57.32
								ICD
								ICD
								ICD
								ICD
Jenis		Kecil	Sedang	Besar	Canggih	Khusus	Keterangan
Tehnik Anestesi
Laporan operasi: Posisi litotomi stadium anestesi asepsis antisepsis medan operasi dengan betadine, tutup duk steril. Masukkan jelli 10 CC ke urethra. Masukkan sheath no 15,5 f lensa 700 yang telah dipasangkan light source dan kamera ke dalam urethra, masuk hingga vesica urinaria. Isi kandung kencing dengan NaCl 0,9% melalui sheath hingga 350 cc. Tampak.
kandung kencing			hiperemis/tak hiperemis
Mukosa			licin/tak licin
Trabekulasi			Ringan/sedang/berat
Saculasi			Ada/tidak,  …… .. buah
Divertikel			Ada/tidak,  …….. buah
Masa			Ada/tidak, bentuk ………
			Letak …………………………………..
			Rapuh/tidak
Batu			Ada/tidak, …………… buah
			Warna
Muara ureter kanan			Tampak/tidak tampak   tertutup….
Muara ureter kiri			Tampak/tidak tampak tertutup
bladder neck			Tinggi/tidak
Protrusi lobus medius			Ada/tidak
Kissing lobe			Ada, ……. cm/tidak
Verumontanum			Normal/tidak
Perkiraan Volume kandung kencing
Kejadian tidak diinginkan
Tindakan penanganan
Catatan
Diagnosis pasca operasi								ICD
Tandatangan operator

Informed consent :BPH Pada Riwayat Stroke, Kelainan Tulang Belakang, Riwayat Trauma Tulang Belakang, Lumpuh, Riwayat Operasi di Daerah Panggul dan Diabetes Mellitus

Seseorang dapat kencing jika otot kandung kencing  kuat untuk memeras kencing dan saluran dibawahnya tidak terdapat hambatan.

Otot kandung kencing dapat memeras dengan baik jika kualitas otot baik dan persyarafan kandung kencing  juga baik. Kualitas otot kandung kencing yang tidak baik contohnya pada kandung kencing yang terdapat banyak jaringan parut bekas luka ataupun adanya divertikel (yaitu suatu tonjolan di kandung kencing yang tidak memiliki lapisan otot). Seandainya kualitas otot kandung kencing tidak baik, maka sebaik apapun syaraf yang menuju kandung kencing tidak akan mampu menggerakkan kandung kencing untuk memeras dengan baik.

Kandung kencing dapat memeras kencing jika mendapat perintah memeras kencing. Perintah kencing berasal dari otak, menuju kandung kencing melalui syaraf. Jika stroke menyerang pusat kencing maka perintah untuk kencing tidak baik atau bahkan tidak dapat dibuat.

Pada seseorang yang mengalami  kelainan tulang belakang, riwayat trauma tulang belakang, lumpuh, riwayat operasi di daerah panggul dan diabetes mellitus,dapat mengalami tidak dapat kencing. Hal ini karena syaraf yang membawa perintah kencing dari otak mungkin putus/terganggu. Jika hal ini terjadi maka kandung kencing tidak dapat memeras kencing. Sehingga kencing tidak dapat keluar meskipun jalur dibawahnya lancar.

Diabetes mellitus atau yang sering dikenal sebagai sakit gula memberikan kerusakan yang parah dan beraneka pada tubuh penderitanya. Kadar gula yang tinggi dapat merusak syaraf (yang dalam bahasa medis disebut neuropati diabetic). Kerusakan syaraf  dapat mengakibatkan syaraf tidak dapat menghantarkan pesan dari otak dengan baik. Jika syaraf yang terkena adalah syaraf pembawa pesan untuk kencing, maka pesan itu tidak sampai, sehingga otot tidak dapat menindak lanjuti perintah tersebut.

BPH atau pembesaran prostat jinak adalah salah satu contoh gangguan saluran dibawah kandung kencing. Jika terjadi pembesaran maka aliran kencing  terhambat. Tersumbat atupun tidaknya aliran kencing tergantung dari besar kekuatan memeras kandung kencing dikurangi hambatan saluran dibawahnya. Contohnya jika kandung kencing memiliki kemampuan memeras 100 dan hambatan dibawahnya 80 maka pasien dapat kencing tetapi dengan aliran yang lambat. Contoh lainnya, jika kekuatan pompa kandung kencing 100 dan hambatan dibawahnya 110 maka pasien tidak dapat kencing sebelum sumbatan dibawahnya dikurangi atau dihilangkan.

Pada riwayat stroke, kelainan tulang belakang, riwayat trauma tulang belakang, lumpuh, riwayat operasi di daerah panggul dan diabetes mellitus, kekuatan kandung kencing untuk memeras mungkin berkurang dibanding normal. Misalkan kekuatan seharusnya 100 sekarang menjadi 70.  Hal ini akan sangat berpengaruh dapat tidaknya pasien kencing setelah diperhitungkan dengan besarnya hambatan dibawahnya.

Contoh dalam kasus adalah: jika kekuatan kandung kencing 0 (nol) dan terdapat pembesaran prostat yang menimbulkan hambatan 10, maka pasien tetap tidak dapat kencing meskipun prostat telah diangkat.  Contoh lainnya seseorang memiliki kemampuan kandung kencing untuk memeras 70, mengalami pembesaran dan menyebabkan hambatan sebesar 80. Maka pasien tersebut akan dapat kencing setelah prostat diangkat.

Untuk menilai seberapa besar kekuatan kandung kencing dan hambatan dibawahnya menggunakan alat urodinamik. Alat tersebut belum ada di rumah sakit ini sehingga tidak dapat dikerjakan.

Pasien yang tidak dapat kencing akibat pembesaran prostat dengan riwayat stroke, kelainan tulang belakang, riwayat trauma tulang belakang, lumpuh, riwayat operasi di daerah panggul dan diabetes mellitus, kami sarankan tetap menjalani operasi pengangkatan prostat. Dengan operasi pengankatan prostat diharapkan hambatan dibawah kandung kencing turun, sehingga meskipun kekuatan kandung kencing menurun pasien dapat kencing. Tentu saja bagi pasien dengan kekuatan kandung kencing yang sangat kecil/mendekati nol akan tetap tidak dapat kencing meskipun prostat telah diangkat.

TURP

TURP adalah singkatan dari transurethral resection of the prostate. Adalah suatu tindakan endoskopis pengurangan masa prostat (prostatektomi) dengan tujuan agar kencing dapat mengalir lancar. Pada operasi ini dilakukan dengan alat endoskopi yang dimasukkan kedalam urretra (penis). Pengerokan jaringan prostat dengan bantuan elektrokauter. Adapun jalannya operasi tersebut adalah:

• pasien dalam kondisi terbius (umum ataupun regional) posisi terlentang dan kedua kaki di tekuk 90 derajad di lutut dan pinggul.
• dilakukan penilaian kandung kencing dan prostat.
• dilakukan pengerokan prostat hingga seluruh lobus yang menyumbat dikerok.
• pembuangan sisa kerokan prostat.
• kontrol perdarahan.

Adapun hal yang perlu diperhatikan bahwa setiap operasi endoskopis harus dipersiapkan operasi terbuka (open). Tindakan operasi terbuka dilakukan jika terjadi penyulit selama operasi yang tak dapat ditangani secara endoskopis.

Emergencies in urology, Marcus Hohenfellner dan Richard A. Santucci, 2007, Springer, Berlin