Surat Pernyataan Penerima Informasi Medis dan Pengambil Keputusan

Kemarin terjadi suatu kejadian yang memaksa saya menulis blog ini. Ceritanya terdapat seorang pasien dengan penyakit kompleks (komplikasi) dengan harapan hidup yang tipis. Pasien ini memiliki banyak anak dan banyak keluarga, sehingga setiap saat penunggu berganti.Wal hasil, setiap diberikan suatu informasi, pasti ada yang merasa belum menerima informasi, sehingga terjadi keributan. Untuk itulah saya buat ketikan ini, semoga berguna bagi pihak medis/rumah sakit dalam memberikan pelayanan optimal kepada pasien. Surat ini ditandatangani saat pasien masuk, untuk persetujuan setiap akan dilakukan tindakan harus dimintakan. Form ada di posting terpisah,

Surat Pernyataan Penerima Informasi Medis dan Pengambil Keputusan

Rekam medis, data medis serta kondisi kesehatan pasien bersifat rahasia. Oleh karena itu, pemberian informasi dari pihak rumah sakit atas:

Nama Pasien                  :

Umur                                :

Nomor rekam medis  :

Dirawat di                        :

kami mohon hanya diberikan kepada beberapa orang keluarga  yang kami tunjuk :

Nama                      : Umur                     : Alamat                    : Nomor identitas : Adalah Pasien Tanda tangan :	Nama                        : Umur                       : Alamat                      : Nomor identitas   : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :
Nama                      : Umur                     : Alamat                    : Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :	Nama                        : Umur                       : Alamat                      : Nomor identitas   : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :

Selain pihak yang kami tunjuk, kami mohon pihak rumah sakit tidak memberikan informasi apapun. Setelah diberikan informasi tersebut akan kami diskusikan. Keputusan tindakan medis yang akan dilakukan akan kami sampaikan kepada pihak rumah sakit. Agar tidak terjadi kesalah pahaman mengenai setuju atau tidaknya  rencana terapi, pihak pasien menunjuk:

Prioritas 1 Nama                      : Umur                     : Alamat                    : Nomor identitas : Adalah Pasien Tanda tangan :	Prioritas 2 Nama                        : Umur                       : Alamat                      : Nomor identitas   : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :
Prioritas 3 Nama                      : Umur                     : Alamat                    : Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :	Prioritas 3 Nama                        : Umur                       : Alamat                      : Nomor identitas   : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :

Jika salah satu atau lebih pihak yang ditunjuk memberikan persetujuan maka tindakan dapat dilakukan. Persetujuan selain pihak diatas dinyatakan tidak sah.

Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.