Varikokel

Adalah suatu keadaan dimana terjadi pelebaran anyaman pembuluh darah vena disekitar buah pelir (pleksus venosus pampiniformis).

Secara sederhana, kita dapat mengumpamakan pembuluh darah sebagai selang karet. Seandainya aliran selang tersebut lancar, maka selang tidak akan melendung, memanjang dan berkelok. Demikian juga yang terjadi pada pembuluh darah manusia. Aliran yang terhambat di ujung akan menyebabkan tekanan didalam selang akan meningkat. Tekanan dalam pembuluh darah yang meningkat akan berakibat vena melendung serta memanjangnya. Meskipun demikian kualitas vena juga sangat berpengaruh. Jika kualitas pembuluh darah kurang baik, dapat menjadi melendung, memanjang dan berkelok.

Gangguan aliran pembuluh darah dapat terjadi oleh karena berbagai sebab, misalnya adanya tumor yang mendesak pembuluh darah dari luar, batuk-batuk yang berkepanjangan, ataupun aliran balik menuju jantung yang kurang baik. Sedangkan kualitas pembuluh darah yang kurang baik misalnya akibat katub vena yang kurang baik (pembuluh darah vena memiliki katub-katub kecil disepanjang vena).

Varikokel pada umumnya lebih sering terjadi pada sisi kiri. Hal ini dikarenakan vena (pleksus venosus pampiniformis) dari sisi kiri akan mengosongkan darah melalui vena renalis. Hal ini menyebabkan jarak yang harus ditempuh menjadi relatif panjang dibanding sisi kanan. Secara mudahnya, darah dari sisi kiri harus melalui pleksus venosus pampinivormis, kemudian menuju vena spermatika interna, vena renalis dan akhirnya ke vena cava inferior. Sedang sisi kanan, pleksus venosus pampiniformis, vena spermatika interna dan akhirnya ke vena cava inferior.

Selain itu mengapa sisi kiri lebih sering dibanding sisi kanan adalah sudut bersatunya vena spermatika interna ke vena renalis lebih tegak, sehingga tekanan yang diteruskan kebawah lebih besar.

Sering kita mendengar bahwa seseorang dinyatakan sakit varikokel oleh dokter dari institusi ***/**** atau ****** padahal dia merasa sehat. Secara mudah kita dapat melakukan test. Seseorang dikatakan varikokel jika kita melihat dan/atau meraba pelebaran pembuluh darah vena di sekitar testis. Pelebaran tersebut akan tampak sebagai sekantung cacing atau a bag of worm dalam bahasa aslinya. Untuk memunculkan gambaran tersebut dapat dengan mengejan ataupun hanya berdiri saja. Hal ini sesuai tingkatan, semakin parah akan semakin tampak meskipun tidak mengejan.

Klasifikasi:

1. subklinis: hanya tampak dengan Doppler ultrasound
2. Grade 1: palpable saat Valsalva manuver
3. Grade 2: palpable saat istirahat tapi tak tampak
4.  Grade 3: terlihat dan palpabel saat istirahat

Valsava Manuver dalam bahasa sederhananya adalah mengejan.

Mengapa varikokel perlu dilakukan terapi?

Hal ini karena varikokel  terjadi pada 11% pria dewasa dan menyebabkan 40% kemandulan. Selain ini ternyata penyakit ini diderita oleh  25% pria dengan abnormalitas analisis semen. Secara mudahnya, seseorang yang menerita varikokel memiliki kemungkinan terjadi kemandulan yang relatif besar. Hal ini terjadi karena varikokel akan menyebabkan suhu buah pelir menjadi lebih hanyat dari seharusnya. (untuk dapat terjadi pembentukan sperma yang normal diperlukan suhu lebih rendah dari suhu tubuh, buah pelir lebih dingin 2 ⁰C dari suhu tubuh). Selain itu limbah dari ginjal dapat mengalir ke buah pelir, dan radikal bebas di buah pelir menjadi tinggi konsentrasinya dibanding seharusnya.

Keluhan nyeri/ tak nyaman pada 2-10% pasien yang menderita varikokel.

Terdapat banyak pilihan terapi dengan kelebihan dan kekurangannya:

Treatment	Recurrence/persistence	Complication rates
Antegrade sclerotherapy	9%	Complication rate 0.3-2.2%; testicular atrophy; scrotal haematoma; epididymitis; left-flank erythema
Retrograde sclerotherapy	9.8%	Adverse reaction to contrast medium; flank pain; persistent thrombophlebitis; vascular perforation
Retrograde embolisation	3.8-10%	Pain due to thrombophlebitis; bleeding haematoma; infection; venous perforation; hydrocele; radiological complication (e.g. reaction to contrast media); misplacement or migration of coils; retroperitoneal haemorrhage; fibrosis; ureteric obstruction
Open operation
Scrotal operation	–	Testicular atrophy; arterial damage with risk of devascularisation and gangrene of testicle.
High ligation	29%	5-10% incidence of hydrocele
Microsurgical	0.8-4%	Post-operative hydrocele arterial injury; scrotal haematoma.
Laparoscopy	3-7%	Injury to testicular artery and lymph vessels; intestinal, vascular and nerve damage; pulmonary embolism; peritonitis ; bleeding; post-operative pain in right shoulder (due to diaphragmatic stretching during pneumo-peritoneum); pneumo-scrotum; wound infection
Inguinal approach	13.3%	Possibility of missing out a branch of testicular vein.

Dari

Oxford Handbook of Urology, John R, Simon B, Suzane B, 2006

European Association of Urology Guideline 2010 dan 2011

Uretritis

Infeksi saluran kencing akhir akhir ini sangat sering dijumpai di poliklinik. Mayoritas pasien adalah pasien usia produktif. Infeksi saluran kencing yang sering disingkat ISK adalah respon inflamatorik dari saluran kencing oleh karena mikroorganisme, baik  bakteri, virus ataupun jamur. Istilah ISK mencakup infeksi pada ginjal, saluran kencing dibawah ginjal (ureter), kandung kencing, buah pelir, prostat dan alat kelamin. Oleh karena cakupan penyakit yang sangat luas maka gejala yang dirasakan juga sangat variatif.

Untuk saat ini akan kami bicarakan adalah uretritis. Uretritis adalah radang pada uretra. Dalam bahasa awam infeksi saluran kencing yang di penis ataupun saluran dan lubang kencing wanita.

Keluhan utama dari pasien ini antara lain rasa nyeri yang sangat pada daerah alat kelamin. Rasa nyeri ini biasa dirasakan di ujung penis atau pangkal penis pada laki laki dan nyeri pada alat kelamin pada wanita. Selain itu sering juga dikeluhkan adanya cairan/nanah yang keluar dari alat kelamin. Cairan yang keluar dapat berupa cairan bening hingga kuning kental tergantung jenis kuman penyebabnya. Cairan yang jernih biasanya karena infeksi klamidia dan cairan yang kuning dan banyak biasa pada gonorhoe (wujudnya purulent).

Selain rasa nyeri dan keluarnya cairan penderita biasa menderita demam. Demam dapat demam tinggi ataupun “nglemeng” saja. Pada pasien dengan kekebalan tubuh yang rendah (pasien HIV/AIDS, dalam terapi kortikosteroid, kanker ataupun kurag gizi) sering tidak dijumpai adanya demam. Demam muncul sebagai respon tubuh terhadap infeksi. Kuman penyakit yang masuk kedalam tubuh akan dibasmi oleh sel kekebalan tubuh. Kuman penyakit, racun kuman penyakit dan sisa kuman dapat mengakibatkan demam.

Kuman penyakit menginfeksi uretra dapat berasal dari:

1. Hematogen. Dikatakan hematogen jika infeksi disebarkan ke uretra melalui perdaran darah. Contohnya pada pasien TBC paru paru, kuman M.tuberculosa ikut aliran darah dan akhirnya menginfeksi jaringan yang jauh dari paru par, dalam hal ini uretra. Kejadian infeksi cara ini sangat jarang (bahkan belum pernah saya temui di poliklinik). Infeksi cara ini pada saluran kencing kadang dijumpai pada infeksi ginjal, buah pelir dan prostat, hal ini karena ginjal, buah pelir dan apex (ujung) prostat memiliki aliran darah yang relative lebih banyak sehingga kemungkinannya lebih besar. Sedangkan bagian lain relative jarang.
2. Percontinuitatum, jika kuman infeksi  berasal dari jaringan sekitar uretra dan meluas ke uretra. Contohnya pada infeksi di kulub (preputium penis) dan menyebar ke uretra.
3. Ascenden, jika kuman naik dari ujung penis ke tengah/pangkal penis. Kejadian infeksi dengan cara ini sangat sering. Contoh kejadian infeksi ini adalah karena berhubungan seksual dengan orang yang menderita sakit/infeksi saluran kencing sehingga tertular.

Sedikit pembeda antara percontinuitatum dan ascenden adalah jika ascenden maka jaringan di sekitar uretra belum tentu terinfeksi. Sedangkan pada perkontinuitatum jaringan sekitar uretra terinfeksi dan baru menyebar ke uretra.

Ada pertanyaan: Pasien A: dokter saya berhubungan dengan pacar saya yang sehat/ tidak terinfeksi saluran kencing kok saya jadi infeksi saluran kencing ya?

Sering kita jumpai seseorang yang sebetulnya terinfeksi oleh suatu kuman penyakit tetapi tidak menunjukkan gejala. Hal ini mungkin karena orang tersebut memiliki kekebalan tubuh yang baik ataupun sel orang tersebut “lain”. Untuk dapat terjadi infeksi, kuman penyakit harus menempel pada sel tubuh manusia. Untuk menempel diperlukan permukaan tertentu dari kuman dan reseptor yang khas pada sel manusia. Jika reseptor di permukaan sel manusia tidak cocok, maka seberapapun banyaknya kuman yang masuk tidak akan menyebabkan infeksi. Seandainya kuman penyakit menempel ke sel yang memiliki reseptor yang sesuai (pasien A) maka dia akan terinfeksi.

Ada pertanyaan: Pasien B: dokter saya baru menikah. Isteri saya masih gadis. Tetapi setelah melakukan hubungan kok saya jadi ISK ya? Apakah isteri saya sebetulnya “sudah pernah”?

Struktur alat kelamin pria dan wanita sangat berbeda. Uretra laki laki panjang (oleh karena berada di ujung penis). Sedangakan uretra wanita pendek (langsung terbuka didekat vagina). Oleh karena vagina dan uretra langsung terbuka di dekat anus, terdapat kemungkinan kuman dari anus menyebar ke uretra dan vagina. Hal ini sangat mudah terjadi apalagi jika saat cebok air terciprat ke vagina atau air dari anus menyiram vagina.

Ada pertanyaan: Pasien C: dokter saya baru saja menikah. Saya hanya berhubungan dengan suami saya dan sangat aktif. Tetapi kok saya merasa sering anyang-anyangen sekarang?

Dalam istilah medis dikatakan honeymoon cystitis. Hal ini karena terlalu aktif dan kebersihan saat melakukan yang kurang baik.

Pengobatan untuk uretritis bacterial terutama antibiotic dan analgetik. Untuk uretritis jamur digunakan antifungal. Dan jika karena virus umumnya dilakukan pemberian terapi suportif dan simptomatik.

Terapi suportif yang dapat dilakukan adalah banyak minum. Dengan banyak minum diharapkan produksi urine meningkat. Dengan urine yang banyak maka kuman akan terbasuh keluar (dalam bahasa medis flushing).

Hal yang sangat perlu diperhatikan pada pasien uretritis:

1.      Terapi harus benar-benar tuntas. Oleh karena jika tidak tuntas biasanya akan kambuh lagi. Kuman akan menjadi kebal terhadap antibiotic. Jika antibiotik  yang diberikan tidak mempan harus diganti dengan antibiotic jenis lain. Jika infeksi karena jamur berikanlah antifungal, karena jika diberikan antibiotic tidak akan membaik, bahkan jamur akan menjadi. Lama pemberian terapi sangat variatif antar pasien, tetapi harus yakin benar benar bersih.

2.      Obatilah pasangan anda. Dalam bahasa kedokteran sering dikatakan “pingpong transmission” pada pasien ISK. Maksudnya: jika laki laki ISK dan selesai diterapi sedang wanita tidak diterapi maka setelah berhubungan akan tertular lagi.

3.      Setelah ISK pasien mungkin akan mengalami

A.    striktur uretra (penyempitan saluran kencing). Jika parah dapat terjadi tidak dapat kencing (retensi urine). Terjadinya striktur uretra biasanya terjadi setelah 15 tahun setelah infeksi. Meskipun demikian jika infeksi berat maka striktur dapat terjadi beberapa tahun saja setelah infeksi.

B.     Kemandulan (infertilitas), hal ini karena saluran benih tersumbat akibat dari infeksi tersebut. Jika saluran benih pria tersumbat, agar dapat memiliki anak harus dengan bantuan medis, dapat menghubungi Dokter Urologi untuk terapinya.

Memperbesar Penis

Memperbesar penis atau dalam bahasa popular sebagai penis enlargement. Oleh orang awam usaha ini bertujuan untuk kepentingan seksual ataupun kosmetik. Pandangan ini tidak sepenuhnya salah dipandang dari sisi medis.

Dari sudut pandang medis tindakan memperbesar penis dapat dilakukan dengan cara hormonal dan kadang oleh beberapa dokter dilakukan dengan cara operasi.

Selain oleh tenaga medis, banyak tabib, dukun, sinsei ataupun yang lainnya berusaha melakukan tindakan ini. Secara tradisional dapat digunakan beberapa tumbuhan dan kemudian di lumurkan ke ujung penis. Untuk alasan etika tumbuhan dan tata cara tidak kami sebutkan.

1

Sering kita jumpai cara memperbesar penis dengan menyuntikkan minyak rambut merk tertentu yang dicampur minyak kelapa. Campuran ini kemudian disuntikkan dibawah kulit penis. Semakin banyak suntikan biasanya semakin besar. Biasanya tidak mengenai corpus cavernosum penis. Semakin lama (beberapa bulan) penis akan terus membesar dan keras. Bahkan tidak pernah melunak lagi. Proses yang terjadi jika kita melihat dengan mikroskop adalah sebagai berikut: campuran tersebut mengakibatkan proses radang yang merangsang pembentukan jaringan parut (fibrous). Sifat jaringan fibrous adalah kenyal, tidak elastic hingga mengeras. Jaringan parut ini terus bertambah dari waktu kewaktu karena zat yang disuntikkan terus merangsang pembentukan jaringan parut tersebut. Selain terus tumbuh, jaringan parut akan mengkerut. Pengkerutan ini akan menjepit corpus cavernosus. Setelah corpus cavernosus penis benar benar terjepit maka akan terasa nyeri. Awalnya rasa nyeri dirasakan hanya pada saat ereksi, tetapi akhirnya akan dirasakan setiap waktu. Jika penjepitan berlangsung terus maka kepala penis mungkin mengecil, membiru bahkan mati.

Untuk mengatasi hal ini harus dilakukan operasi. Operasi dilakukan dengan mengangkat seluruh jaringan fibrosis. Seandainya tersisa dapat muncul lagi. Dengan dibuangnya kulit penis maka penis menjadi tidak berkulit. Untuk menutup penis dengan kulit dapat diambilkan kulit dari bagian tubuh lain yaitu perut, kantong buah pelir ataupun paha. Jika kulit yang hilang sangat banyak maka penis untuk sementara ditanam ke kantong buah pelir dan 5 bulan setelahnya dibentuk ulang.

2

Dengan cara operasi dapat dilakukan dengan menanam jaringan lemak ke penis. Jaringan lemak dari perut/pangkal penis diambil dan ditanamkan ke penis. Cara ini relative sulit.

3

Terdapat klinik “hitam” diluar negeri yang memperkenalkan cara baru. Saya katakan klinik hitam karena menggunakan ilmu kedokteran tetapi tidak sesuai dengan kaidah kedokteran.  Klinik ini dengan merobek lapisan keras penis. Dengan merobek lapisan keras ini maka penis akan besar tatapi tidak dapat keras (tetap flaksid).

Mengenai penanaman silicon belum pernah saya jumpai. Tetapi mungkin cara ini aman jika dilakukan oleh dokter ahli.

Pada pasien dengan gangguan pembentukan hormone laki laki sering diberikan suplementasi testosterone. Suplementasi ini biasa diberikan sebelum pubertas untuk memperbesar ukuran penis. Dengan kadar testosteronyang baik diharapkan pertumbuhan penis baik. Suplementasi testosterone yang berkepanjangan akan memberikan umpan negative terhadap produksi GNRH dan LH-RH. Dengan terganggunya aksis ini maka dapat berakhir dengan gagalnya pembentukan spermatozoa, atau bahasa awamnya dapat menjadi mandul.

Pesan dari tulisan ini, sebagus apapun daya upaya manusia akan sangat jelek dibanding anugrah Allah SWT. Kita harus selalu bersyukur dengan pemberian Allah SWT. Usaha perbaikan/pembesaran penis saya sarankan hanya untuk kepentingan fertilitas saja, jangan untuk kepentingan lainnya. Sebaiknya kita selalu bersyukur dengan yang kita miliki.

Infertilitas

Infertilitas atau mandul didefinisikan sebagai tidak mampunya pasangan untuk mendapat kehamilan setelah 1 tahun rutin berhubungan suami istri  tanpa alat kontrasepsi. Definisi ini sedikit berbeda dibanding  definisi terdahulu yang member batasan 2 tahun.

Dalam definisi ini ditekankan berhubungan rutin dan tanpa alat kontrasepsi, sehingga jika sebuah pasangan tidak melakukan hubungan secara rutin tidak dapat dikatakan infertile. Begitu juga pasangan yang menggunakan alat kontrasepsi tidak dikatakan infertile meskipun tidak hamil meskipun telah rutin melakukan hubungan suami istri. Hubungan suami istri dikatakan rutin jika dilakukan setiap 2 hingga 5 hari. Kenapa tidak dilakukan lebih sering? Karena jika dilakukan lebih sering maka konsentrasi dan jumlah spermatozoa setiap ejakulat akan sedikit, padahal konsentrasi dan jumlah sperma sangat mempengaruhi kesuksesan kehamilan. Mengapa tidak lebih jarang? Karena jika dilakukan lebih jarang akan banyak spermatozoa yang telah rusak/mati sehingga tidak dapat membuahi.

Masalah infertilitas merupakan masalah baik pada pasangan laki-laki dan juga perempuan. Sekitar 40% infertilitas disebabkan masalah pria, 40% karena masalah pada pasangan wanita dan 20% karena masalah pasangan wanita dan pria.

Diagram Venn paragraph diatas.

Penanganan infertilitas yang baik harus secara menyeluruh baik untuk pasangan pria ataupun wanita. Oleh karena  saya Insya Allah dititipi sedikit ilmu mengenai Urologi, saya akan berusaha membagikan sedikit pengetahuan saya. Urologi membicarakan infertilitas pria, sedangkan infertilitas wanita mungkin akan lebih tepat dijelaskan oleh rekan sejawat Obstetri ginekologi (dokter kandungan).

Sebelum dilakukan pemeriksaan harus ditanyakan beberapa hal mengenai riwyat:

1. Apakah dahulu, saat lahir buah pelir telah turun keduanya? Ataukah telah berumur lebih dari 1 tahun? Ataukah penurunan buah pelir dengan dibantu dengan obat/operasi?
2. Apakah terdapat kelainan pada alat kelamin? Seperti penis yang bengkok, muara saluran kencing tidak diujung penis?
3. Apakah mengkonsumsi obat-obatas? Misalkan mariyuana, alcohol, dll.
4. Apakah terdapat saudara yang mengalami infertilitas?
5. Apakah pasangan menggunakan metode kontrasepsi tertentu sebelumnya?
6. Apakah terdapat riwayat trauma/tabrakan yang mengenai alat kelamin terutama buah pelir?
7. Adakah riwayat buah pelir terpuntir (torsio testis)?
8. Adakah riwayat infeksi alat kelamin?
9. Adakah riwayat gondongan (mumps) dan diikuti b engkanya buah pelir?
10. Apakah pernah memiliki anak sebelumnya (dengan wanita/istri lain)?
11. Riwayat operasi/masuknya alay kedalam penis (operasi prostat contohnya).

Setelah digali tentang riwayat penyakit, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik, terutama alat kelamin. Ukuran buah pelir normal sekitar 18 cm³ (dengan rentang 12 hingga 30), ukuran 2cmx3cmx5cm. Untuk lebih tepatnya diukur dengan Prader orchidometer. Ukuran yang kecil sangat mungkin tidak mampu menghasilkan sperma yang baik. Suhu testis sekitar 2⁰C dibawah suhu tubuh. Perhatikanlah penis, apakah terdapat kelainan atau penyempitan lubang.

Pemeriksaan berikutnya  adalah pemeriksaan laboratorium. Hal pertama yang diperiksa adalah analisis sperma dan analisis kencing. Kualitas dan kuantitas yang dibawah normal mungkin sebagai sebab infertilitas. Seandainya diperlukan maka akan dilakukan tes kadar testosterone, LH, FSH dan Prolaktin.

Oleh karena tulisan ini kami tujukan untuk orang awam, maka tidak kami lanjutkan untuk detil berikutnya. Hal ini tidak kami maksudkan tertentu, hanya kami khawatir hal berikutnya sulit dimengerti. Seandainya ada hal yang ingin ditanyakan lebih lanjut dapat menghubungi kami. Terimakasih.