Informed Concsent Pre Operasi

Bersama ini, saya :

Nama   :  ……………………………………………………………………………….

Umur   :  …………………………………………………………………………..……

Alamat            :  …………………………………………………………………………

Bukti diri dan nomor bukti diri  : …………………………………………….…………

Menyetujui  tindakan operasi : …………………………………………………….…..

Kepada pasien :

Nama   :  …………………………………………………………….……….…………

Umur   : …………………………………………………………….……………..……

Nomor rekam medis: …………………………………………….…………………….

Pasien di ruang ………………../ kelas………………..

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………….…………………….……………

Pembiayaan     : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui  tindakan operasi kepada pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Penjelasan mengenai tindakan operasi telah dijelaskan, sebagian penjelasan ada pada lampiran. Berikut ini kami sampaikan kondisi/keadaan ringkas pasien yang kami ketahui: (coret yang tidak perlu)

1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) dengan terapi ………………………………….
2. Diabetes dengan terapi ……………………………………………………………
3. Alergi terhadap:…………………………………………………………………..
4.  Asma dengan terapi ……………………………………………………………….
5. Sakit jantung dengan terapi ……………………………………………………….
6. Riwayat operasi sebelumnya ………………………………………………………
7. Obat pengencer darah, aspirin/plavix/clopidogrel/………………………………
8. Penyakit lainnya …………………………………………………………………

Mengenai jalannya, kesulitan dan komplikasi operasi kami mohon dokter menjelaskan kepada dengan pihak keluarga. Untuk penanganan kejadian yang tidak diharapkan tersebut, kami mohon dokter meminta persetujuan keluarga. Kecuali  dalam keadaan gawat dan/atau darurat  selama operasi sehingga dokter tidak dapat meninggalkan meja operasi, maka kami menyetujui tindakan penanganan sesuai prosedur dan menjelaskan segera setelah operasi berakhir, tanpa persetujuan terlebih dahulu. Jenis obat dan peralatan yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan.

Kami sadar  seluruh tindakan operasi mengandung resiko, sehingga keputusan untuk dilakukannya operasi telah kami pertimbangkan dengan baik.

Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien.

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________) Saksi II  pihak Rumah Sakit (________________________________)

Yogyakarta,   -     -2011 Pembuat pernyataan, (_________________________________) Saksi keluarga, (_________________________________)