Informed Consent Mondok

Bersama ini, saya :

Nama   :  ………………………………………………………………………….

Umur   :  …………………………………………………………………………

Alamat            :  …………………………………………………………………………

Bukti diri dan nomor bukti diri  : …………………………………………………

Menyetujui  pemondokan pasien di ruang ………………../ kelas………………..

Nama   :  …………………………………………………………….……………

Umur   : ……………………………………………………………………………

Nomor rekam medis: …………………………………………………………….

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………………………….……………

Pembiayaan     : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui pemondokan pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien.  Selama dalam masa perawatan, kami  mempercayakan perawatan kepada tenaga medis di Rumah Sakit Raihan, dan tidak mengintervensi dengan terapi selain dari pihak Rumah Sakit. Seandainya terdapat usulan terapi dapat disampaikan langsung kepada dokter yang merawat pasien.  Jika usulan tersebut disetujui dokter maka dapat dilakukan, dan jika dokter  menolak maka tindakan tersebut tidak dapat dilakukan.

Mengenai perubahan, penambahan dan pengurangan terapi kami mohon dokter yang merawat mendiskusikan dengan pihak keluarga, kecuali  dalam keadaan gawat dan/atau darurat dokter dapat segera memberikan  terapi  untuk penyelamatan jiwa tanpa persetujuan terlebih dahulu. Jenis obat yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan.

Pasien dan keluarga berhak untuk menerima ataupun menolak suatu terapi yang akan diberikan. Kami sadar  seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi akan kami pertimbangkan dengan baik.

Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________) Saksi II  pihak Rumah Sakit (________________________________)

Yogyakarta,   -     -2011 Pembuat pernyataan, (_________________________________) Saksi keluarga, (_________________________________)

.