Informed Consent “Menolak Mondok”

Bersama ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………….…

Alamat : ……………………………………………………………......………

Bukti diri dan nomor bukti diri : …………………………………………………

Tidak setuju atau menolak pemondokan pasien

Nama : …………………………………………………………….……………

Umur : ……………………………………………………………………………

Nomor rekam medis: …………………………………………………………….

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………………………….…....…………

Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/………………………….....……….

Bersama ini saya tidak setuju atau menolak pemondokan pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Perawatan, pengobatan dan pengawasan dapat dilakukan langsung oleh pihak rumah sakit jika pasien dimondokkan. Seandainya pasien tidak dimondokkan kemungkinan dapat terjadi: (coret yang tidak perlu, dan lingkari nomer yang sesuai)

1. Terjadinya sumbatan saluran kencing yang dapat mengakibatkan gagal ginjal.  Pasien yang mengalami gagal ginjal mungkin diperlukan cuci darah seumur hidup. 
2. Infeksi keseluruh tubuh. Kencing yang tersumbat akan menjadi tempat hidup kuman dan kuman tersebut dapat menyebar ke peredaran darah dan akhirnya seluruh tubuh (sepsis).
3. Gangguan kadar garam tubuh yang dapat berakhir dengan kematian. 
4. Rusak/busuknya jaringan ginjal yang dapat berakibat diperlukannya tindakan pengangkatan ginjal dimasa datang.
5. Perdarahan (baik nyata ataupun yang tampak dengan mikroskop) yang akan mengakibatkan kekurangan darah.
6. Membesarnya tumor/kanker yang mungkin menyebar ke bagian tubuh lainnya.
7. Kematian.

Alasan penolakan mondok adalah(coret pernyataan yang tidak perlu, lingkari pernyataan yang sesuai):

1. keuangan

2. fikir-fikir

3. menunggu rundingan dengan ………………………………………….

4. mencari alternative pengobatan ke ……………………………………

5. mencari pendapat lain ke ………………………………………………

Pasien dan keluarga sadar bahwa berhak untuk menerima ataupun menolak pemondokan. Kami sadar seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi kami pertimbangkan dengan baik. Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien, dan pada saat ini kami belum menginginkan rawat mondok. Jika diwaktu yang akan datang kami ingin mondok, kami berhak untuk berobat kembali kerumah sakit ini.

Yogyakarta, – -2011

Pembuat pernyataan, (_________________________________)

Saksi keluarga,           (__________________________________)

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________)

Saksi II pihak Rumah Sakit (________________________________)