Informed Consent Menolak Operasi

Informed Consent Penolakan Operasi

Bersama ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Bukti diri dan nomor bukti diri : …………………………………………………

tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi …………………………………….

Terhadap pasien:

Nama : …………………………………………………………….……………

Umur : ……………………………………………………………………………

Nomor rekam medis: …………………………………………………………….

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………………………….……………

Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/………………………………….

Bersama ini saya tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Kami mengetahui tindakan operasi memiliki resiko, tetapi jika tidak dilakukan operasi akan berakibat yang lebih buruk. Seandainya pasien tidak dioperasi kemungkinan dapat terjadi: (coret yang tidak perlu, dan lingkari nomer yang sesuai)

1. Terjadinya sumbatan saluran kencing yang dapat mengakibatkan gagal ginjal.  Pasien yang mengalami gagal ginjal mungkin diperlukan cuci darah seumur hidup.
2. Infeksi keseluruh tubuh. Kencing yang tersumbat akan menjadi tempat hidup kuman dan kuman tersebut dapat menyebar ke peredaran darah dan akhirnya seluruh tubuh (sepsis).
3. Bagian tubuh yang membusuk semakin luas dan menyebar.
4. Gangguan kadar garam tubuh yang dapat berakhir dengan kematian.
5. Rusak/busuknya jaringan ginjal yang dapat berakibat diperlukannya tindakan pengangkatan ginjal dimasa datang.
6. Perdarahan (baik nyata ataupun yang tampak dengan mikroskop) yang akan mengakibatkan kekurangan darah. Perdarahan mungkin tidak dapat berhenti dan pasien menjadi shock.
7. Membesarnya tumor/kanker yang mungkin menyebar ke bagian tubuh lainnya.
8. Kematian.

Alasan tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi (lingkari nomor yang sesuai, coret pernyataan yang tidak perlu) adalah:

1. keuangan

2. fikir-fikir

3. menunggu rundingan dengan ………………………………………….

4. mencari alternative pengobatan ke ……………………………………

5. mencari pendapat lain ke ………………………………………………

Pasien dan keluarga sadar bahwa berhak untuk menerima ataupun menolak operasi. Jika pasien tidak dilakukan operasi saat ini maka mungkin kondisi pasien lebih buruk bahkan tidak memungkinkan operasi di masa datang.

Kami sadar seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi kami pertimbangkan dengan baik. Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien. Pada saat ini kami belum menginginkan operasi. Jika diwaktu yang akan datang kami menginginkan operasi, kami berhak untuk berobat kembali kerumah sakit ini.

Yogyakarta, – -2011

Pembuat pernyataan, (_________________________________)

Saksi keluarga,           (__________________________________)

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________)

Saksi II pihak Rumah Sakit (________________________________)